Litíase Renal e Ureteral (Pedras nos Rins)

Pacientes com cálculo ureteral tipicamente apresentam cólica renal consequente à obstrução do trato urinário. Uma vez controlada a crise dolorosa, um plano terapêutico deve ser estabelecido. A tomografia computadorizada (TC) helicoidal de abdômen e pelve sem contraste endovenoso é o exame de imagem de eleição. O tratamento da litíase ureteral pode ser conservador ou interventivo.
Bloqueadores alfa-adrenérgicos são as drogas mais utilizadas para o tratamento clínico expulsivo. Para cálculos com pequena probabilidade de eliminação espontânea devido ao seu tamanho e/ou localização, indica-se tratamento interventivo, realizado através de litotripsia extracorpórea por ondas de choque, endourologia ou excepcionalmente através de cirurgia, aberta ou laparoscópica. A urgência da intervenção é maior em casos de obstrução e infecção do trato urinário superior, impondo deterioração da função renal, dor ou vômitos, anúria ou severo grau de obstrução em rim único ou transplantado. A melhor modalidade terapêutica a ser empregada deve ser individualizada.

A calculose urinária é uma doença de elevado impacto social e de alto custo, tendo em vista que acomete 5% a 15% dos indivíduos em algum momento da vida e apresenta também elevadas taxas de recorrência. A cólica renal ocorre geralmente quando há obstrução de algum local do trato urinário pelo cálculo, sendo a ureterolitíase responsável por até cerca de 56% dos casos de cólica renal segundo alguns autores.

Geralmente, manifesta-se clinicamente através de dor lombar intensa, podendo irradiar-se para flancos, fossas ilíacas, face interna da coxa, testículos, grandes lábios ou uretra. Sintomas urinários baixos e hematúria (sangue na urina) podem estar presentes. Podem ainda ocorrer náuseas e vômitos.

Neste contexto, devem ser consideradas, no diagnóstico diferencial, outras enfermidades agudas do abdômen e da pelve.

Diagnóstico

A partir da suspeição clínica frente a um episódio sintomático de cólica renal, a investigação complementar é essencial para confirmação diagnóstica. O exame de imagem de eleição é a tomografia computadorizada (TC) helicoidal de abdômen e pelve sem contraste. Adicionalmente, a TC é útil na visualização de anomalias em órgãos do abdômen, e, segundo relatos, em cerca de 10% dos casos, a suspeita diagnóstica de pedras nos rins e no ureter é descartada em detrimento de outro diagnóstico (massas em ovários, pielonefrite (infecção nos rins), doenças do intestino, apendicite, linfadenopatia pélvica (aumento de linfonodos pélvicos por tumores ou infecções, etc.).

A ultrassonografia de vias urinárias é um exame amplamente utilizado na investigação da cólica renal, pelo fato de ser pouco invasivo, amplamente disponível e de baixo custo. No entanto, tem baixa é preciso para cerca de 25% dos casos. O ultrassom não atinge cálculos que se localizam no meio do ureter; a visualização de rins e bexiga é mais precisa porém muitas vezes sabe-se que há um cálculo obstrutivo por visualização de hidronefrose (aumento do rim pelo acúmulo de urina).

O doppler colorido pode fornecer informações adicionais, como elevação do índice de resistência arterial (IR), característico de rins obstruídos, além de avaliar a presença, assimetria ou ausência de jato ureteral.

A ultrassonografia é principalmente útil na avaliação de gestantes com suspeita de cólica renal.

Exames laboratoriais podem auxiliar nos diagnósticos diferenciais. A urinálise demonstra hematúria (urina com sangue) em cerca de 85,5% dos indivíduos com cólica renal aguda, embora a ausência de hematúria não exclua o diagnóstico.

A leucocitúria (aumento de leucócitos na urina), quando associada, pode sugerir complicações infecciosas. A urocultura deve ser realizada quando há suspeitas de de infecção do trato urinário.

Quando tratar

Cálculos renais localizados na pelve renal ou nos grupos caliciais médio e superior maiores do que 6 milímetros devem ser tratados. Quando não tratados, podem migrar para o ureter, causar entupimento e consequente dilatação das vias urinárias e cólica renal. Em situações mais graves, o paciente pode ter infecções do trato urinário, infecção generalizada através do sangue e até risco de vida. Os cálculos renais localizados no grupo calicial inferior migram para o ureter com menos frequência e, quando assintomáticos, podem eventualmente ser acompanhados clinicamente.

 

Tratamento clínico

Quando o paciente tiver cálculo de ácido úrico, pode ser considerada a possibilidade de tomar medicamentos por via oral e o cálculo ser dissolvido quimicamente. Cálculos menores do que 6 milímetros podem ser expelidos sem tratamento específico, ressaltando que o paciente pode ter cólica renal durante a sua eliminação. Cálculos que não sejam de ácido úrico e tenham mais do que 6 milímetros devem ser tratados por algum método intervencionista. Pacientes que formam cálculos de repetição e necessitam de sucessivas intervenções para tratamento dos mesmos, devem realizar estudo metabólico em urina 24 hs com acompanhamento de um nefrologista, a fim de avaliar medidas para a modificação das propriedades da urina e evitar a formação de novos cálculos.

Tratamento intervencionista

O tratamento do cálculo renal deve inicialmente ser separado entre cálculos maiores do que 2 centímetros e menores do que 2 centímetros, podendo estar localizados na pelve renal e/ou grupos caliciais superior, médio e inferior.
Os cálculos renais maiores do que 2 centímetros devem ser tratados por meio de litotripsia extracorpórea por ondas de choque e nefrolitotripsia percutânea. Em casos específicos de cálculo localizado em pelves renal dilatada pode também ser considerada como opção a abertura da pelve renal e a retirada da pedra (pielolitotomia laparoscópica). Neste grupo de pacientes, havendo a falha da litotripsia extracorpórea por ondas de choque, deve-se recorrer à nefrolitotripsia percutânea.

Os cálculos renais menores do que 2 centímetros podem inicialmente ser tratados por meio de litotripsia extracorpórea por ondas de choque e, havendo falha com esse tratamento, devem ser tratados por meio de nefrolitotripsia percutânea ou por via ureteral com aparelho endoscópico fino e flexível (uréteroscopia flexível).

Os cálculos localizados em grupo calicial inferior, menores do que 1 centímetro e sem dilatação calicial podem ser tratados inicialmente por meio de litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Porém, os cálculos maiores do que 1 centímetro ou os cálculos menores do que 1 centímetro em que houve falha do tratamento com a litotrícia extracorpórea por ondas de choque, devem ser tratados por meio de nefrolitotripsia percutânea ou por ureteroscopia flexível.